Conceptos básicos seguridad paciente

Hoy he decidido ponerme las pilas con esto de la seguridad del paciente SP y las lonchas del queso,  gracias a las sesiones de la semFYC  de Seguridad del paciente en las consultas de atención Primaria cuyos autores, José Saura Llamas, Maria José Lázaro y Juan José  Jurado Balbuena, a través de casos clínicos, nos introducen en los distintos conceptos de seguridad clínica.
Espero que esta sea la primera de varias entradas sobre Seguridad del paciente y que os sirvan tanto como a mi;  se las voy a dedicar a la Dra Gayoso por varios motivos: por habernos propuesto  introducirnos en el mundo de la seguridad del paciente juntas, por los caminos recorridos y los que nos quedan por recorrer.
CONCEPTOS BÁSICOS
•Seguridad del paciente: Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria. Son daños producidos  por el propio sistema sanitario, no por la enfermedad.
Daño: Alteración estructural o funcional del organismo o cualquier efecto perjudicial derivado de dicha alteración.
Error: Desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca en el paciente. Puede deberse a la realización de acciones innecesarias, a la omisión de las necesarias o a realizarlas de forma incorrecta.
Incidente: Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede producir daño al paciente.
Puede ser con daño o sin daño.
Puede ser prevenible o no prevenible.
Evento adverso: Incidente con daño.
Factor contribuyente: Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un incidente o bien que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.
El modelo explicativo del queso de Reason nos muestra cómo el efecto adverso se produce cuando se alinean varias posibles causas de inseguridad en relación con el paciente( agujeros del queso) y  a la vez  fallan las barreras que tiene el sistema para evitar que se produzcan ( lonchas del queso)
IMagen  de http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-61412011000200020&script=sci_arttext

Es muy importante tener en cuenta que en SP no hay culpables: se habla siempre de  por qué ha ocurrido  o ha podido ocurrir, no de quién lo produjo. Los fallos se producen en el contexto  del sistema sanitario y es necesario analizarlo desde esa perspectiva para poder identificar  todas las causas y corregirlas.

Sistema de notificación de incidentes:  permite poner en marcha barreras para que vuelva a producirse e induce la aparición e implantación  de una cultura de SP. Hay distintos modelos, pero todos  deben de ser confidenciales sin datos de identificación del declarante. Implica madurez del sistema.

¿Habéis declarado alguna vez un incidente? ¿Sabéis cómo funciona en vuestro medio el sistema de notificación de incidentes?

 

 

Esta entrada fue publicada en Seguridad paciente. Guarda el enlace permanente.

2 respuestas a Conceptos básicos seguridad paciente

  1. Excelente resumen que menciona puntos clave en la seguridad del paciente. Poco a poco vamos siendo más los profesionales que nos interesamos por dar una atención de calidad y segura a nuestros pacientes. En Twitter usamos los hashtags #SegPac y #PtSafety.
    Gracias Leonor y Uwe por vuestra iniciativa. La difundimos en https://twitter.com/sanoysalvoblog

    • leoroa dijo:

      Muchísimas gracias Jesús. Nos hemos propuesto formarnos en este área y compartirlo. Cualquier aportación será bienvenida. A ver si en unos meses tenemos los conceptos básicos en el chuletario.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s