Esclerosis múltiple en urgencias

Ayer fue el día mundial de la esclerosis múltiple EM y gracias al grupo DíasMundialesDe ‏@DiasMundialesDe que ayer presentaban todos los recursos disponibles en su netvibes  he recopilado información para hacer un resumen sobre la actitud a seguir en urgencias  ante pacientes con esta patología o sospecha de que  la padezca.

El diagnóstico precoz  de la esclerosis múltiple tiene muchas implicaciones terapéuticas (Emergencias 2011;23:140-145) y en  muchos casos estos pacientes consultan en atención primaria o en urgencias, de ahí  que tengamos que estar muy sensibilizados con los síntomas  y establecer circuitos para que estos pacientes puedan ser valorados por neurología cuanto antes.

Os presento un resumen del protocolo del libro electrónico de la Universidad de Navarra sobre EM

ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN URGENCIAS:

Definición:

Enfermedad crónica del SNC que se define por la aparición sucesiva y en cualquier localización de la sustancia blanca, de focos inflamatorios que pueden dejar como secuela la desmielinización definitiva de esa zona, constituyendo la causa no traumática más frecuente de invalidez en el adulto joven en el mundo occidental.

Clasificación según el curso de la enfermedad:

  • Remitente – recurrente (RR)

  • Secundariamente progresiva:

  • Primariamente progresiva

  • Recurrente – progresiva

  • Maligna

Síntomas y signos:

-Síntomas improbables: cefalea intensa, pérdida de agudeza visual progresiva bilateral, crisis convulsivas, debilidad muscular con amiotrofia, parestesias en “guante y calcetín”, hemianopsia homónima, agnosia, anosmia, afasia, apraxia, hemibalismo, disfunción hipotalámica o narcolepsia.

-Síntomas frecuentes de inicio de la enfermedad: debilidad, pérdida de agudeza visual, parestesias, diplopia, vértigo, dificultad urinaria, síndrome medular, alteración de la marcha o incoordinación de una o ambas extremidades.

-Patrones clínicos agudos muy sugestivos son: neuritis óptica, oftalmoplejia internuclear, neuralgia del trigémino, signo de L’ Hermitte o mielitis transversa aguda.

Diagnóstico:

El diagnóstico se establece con los hallazgos de la anamnesis y la exploración física, junto con los resultados de los exámenes complementarios. Se basa en la demostración de síntomas y signos clínicos de disfunción neurológica que no puedan ser explicadas por otras enfermedades neurológicas, utilizando los criterios diagnósticos de Mc Donald( revisados en 2010 por Polman et al. Neurol Arg. 2012;04:102-4. – vol.04 núm 02).

Se trata de un diagnóstico complejo a realizar por un neurólogo. En el servicio de urgencias, es muy importante:

– sospechar la enfermedad

– si el paciente ya ha sido diagnosticado de EM,reconocer: nuevo brote, efecto secundario de la medicación, comorbilidad con la enfermedad o progresión de sus síntomas.

Exploraciones complementarias

-LCR: no se realizará necesariamente en urgencias, salvo sospecha de meningitis

-RM es el examen complementario más útil en EM, tampoco se hace de rutina en urgencias.

-TAC craneal urgente es útil en los casos con dudas de diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial:

Enfermedades que pueden dañar al SNC: LES, Sjögren, PAN, Wegener, Behçet, Neuromielitis óptica, Neuritis mielo-óptica subaguda, Sarcoidosis, Infartos lacunares, CADASIL, SIDA, Neurolúes, LMP; Lyme,Síndromes paraneoplasicos, Encefalomielitis aguda, Neuritis sensitiva de Wartengerg, E. Mitocondriales, Whipple.

Lesiones similares con un patrón de afectación simétrica y con curso progresivo: Ataxias hereditarias espinocerebelosas, Degeneración combinada subaguda, Leucodistrofias, Adrenoleucodistrofias.

Tratamiento en el área de Urgencias principalmente sintomático:

– Fatiga: es importante detectar otros posibles factores contribuyentes. Se trata con amantadina a 100-300 mg/día durante un periodo limitado de tiempo, modafinilo 200 mg/día o fluoxetina 20 mg/día.

– Dolor neuropático crónico : amitriptilina o imipramina (25-75 mg/día), carbamacepina (100 -1200 mg/día), oxcarbazepina, gabapentina, lamotrigina, topiramato, valproato, fenitoína o baclofeno.

– Manfestaciones paroxísticas: carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, valproato, baclofeno, fenitoína, acetazol, amida, amitriptilina a AINEs.

– Espasticidad: Se utilizan baclofeno (10-25 mg/ 8 horas) o tiazanidina (4 mg/ 8 horas). Se pueden utilizar otros fármacos como benzodiazepinas, datroleno, clonidina, gabapentina.

– Ataxia, temblor y nistagmo : síntomas de origen cerebeloso difíciles de tratar. Los fármacos más utilizados son: betabloquantes (propanolol), clonazepam, primidona o carbamazepina.

– Alteraciones esfinterianas y sexuales: la incontinencia por hiperreflexia del detrusor suele reponder a los anicolinérgicos: oxibutinina (2,5 -20 mg/día), tolterodina (2mg/12 h) y cloruro detrospio (20 mg/12h). Mejoran el vaciado vesical los bloqueadores alfa adrenérgicos: doxazosina(4-16 mg/día), terazosina, prazocina, etc. El estreñimiento se trata con terapias sintomáticas habituales para este síntoma ; la incontinencia fecal es menos frecuente y presenta peor respuesta al tratamiento. La disfunción eréctil puede tratarse con sildenafilo.

Criterios de ingreso:

Las exploraciones complementarias para diagnóstico se suelen realizar con el paciente ingresado y suele corresponder al neurólogo la indicación de corticoides para al tratamiento de un nuevo brote.

 En el caso de empeoramiento de síntomas preexistentes o la aparición de síntomas nuevos por los procesos febriles suelen mejorar en pocos días, una vez controlada la temperatura.

 

Os adjunto el protocolo de Bilbao de Esclerosis múltiple, donde podéis encontrartodo tipo de información referente a la coordinación entre distintos niveles asistenciales para mejorar  la calidad de vida de estos pacientes.

 

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